■ 건설기술 진흥법 시행규칙[별지 제48호서식]
품질검사 의뢰서
시험ㆍ검사종목	( * )
시료명
시료량	(채취일 : . . )
시료 또는 자재 생산국
시료 채취 장소
시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
참관자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
시험 및 시방기준
성과 이용 목적
공사 개요	공사명
착공일
준공예정일
발주자
시공자
국가중요시설 여부
「건설기술 진흥법」 제60조제1항에 따라 품질시험ㆍ검사를 의뢰합니다.
년 월 일
의뢰인	성명		(서명 또는 인)
	주소
비고 1. 국가중요시설 여부는 "국가중요시설(시설명)"로 적습니다. 2. 국가중요시설이란 대통령관저, 국회의사당, 대법원, 국가정보원, 중앙행정기관의 청사, 원자력발전소, 발전용량 100만㎾ 이상 발전소, 전국권으로 방송되는 공영 라디오ㆍTV방송국, 라디오방송 송신출력 500만㎾ 이상의 송신시설, 군사시설, 공항 및 댐 등을 말합니다.
처리절차
	의뢰서 작성		‣	접수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성, 결재		‣	발급
	절취선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의회 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자: 주식회사 품질안전기술연구원
	성명		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]