시 험 의 뢰 서
1. 시험종목	( * )
2. 시 료 명
3. 시 료 량	(4. 채취일 : )
5. 시료 또는 자재 생산국
6. 시료 채취 장소
7. 시료 채취자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
8. 입 회 자	소속	담당 업무	성명	(서명 또는 인)
9. 시험 및 시방기준
10.공사 개요	공 사 명
착 공 일
준공예정일
11. 발 주 자
12. 시 공 자
년 월 일장
의뢰인	성 명 :		(서명 또는 인)
	전화번호 :
	주 소 :
처 리 절 차
	의뢰서 작성		‣	접 수		‣	시험ㆍ검사 실시		‣	성과서 작성,결재		‣	발 급
	절 취 선
접 수 증 1. 접수일: 2. 의뢰 시험ㆍ검사 종목: 3. 시료명 및 시료량: 귀하께서 의뢰한 시험ㆍ검사 요청 건은 접수일부터 약 ( )일이 걸릴 예정임을 알려드리며 이 접수증을 발급합니다. 년 월 일
	접수자:
	성 명 :		(서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜ [QSTI-P-02-1]

(주)품질안전기술연구원